ISOの世界では、何か問題が起きたら、必要に応じて是正処置を行うことを求めています。
是正処置とは再発防止策のことです。問題の原因を特定して、その原因を除去することで再発を防止します。
面白いのは、原因を除去する処置の可否は組織の判断に委ねられていますが、原因を特定すること自体は必須であることです。（原因不明なら仕方がないですが）
何か問題が起きたら、その原因を探ることは重要だというわけです。
話は変わりますが、
ポスト･イット（付箋）が開発されたいきさつをご存じですか？
強力な接着剤の開発中に、たまたま発生した不良品だったそうです。
このエピソードは、失敗の中から成功が産まれる偶然性（セレンディビティ）の実例としてよく使われます。
寒天で有名な伊那食品工業㈱の塚越寛会長も同じ事を言っています。
「寒天は固まるのが当たり前。でも固まらない不良品がしばしば発生する。この不良品を他の用途に利用できないか？」
今では、寒天を利用した医薬品、バイオテクノロジー製品まで手がけています。
不良品を量産するのは、立派な技術の一つです。不良品を再現するのは、実はとても難しい。
失敗の原因を完全に把握していないとできないからです。
逆に、失敗の原因が完全に把握できていれば、失敗の再発を完全に防止することが可能だということです。
トヨタ自動車が「なぜ？」を3回繰り返して、不具合の原因を追及する理由が、これでおわかりでしょう。
